Perkutane Alkoholinjektion (PEI) der Schilddrüse

Definition:

Unter der percutanen Alkohol Injektion der Schildrüse versteht man die gezielte Einspritzung von hochkonzentriertem reinen Äthylalkohol zur Verödung von Schildrüsenknoten , die zuviel Hormon produzieren.

   =    Verödung von heißen Schildrüsenknoten .

Bildbeispiel:

Vor der Therapie :

Nach der Therapie :

Man sieht vor der Behandlung eine umschriebene Anreicherung des radioaktiven Technetiums in einem runden Bezirk im rechten oberen Schilddrüsenpol ( sogenannter solitärer heißer Schilddrüsenknoten). Die restliche Schilddrüse ist kaum mehr zu sehen. Sie ist in Ihrer Aufnahme von Technetium durch den überaktiven heißen Knoten geblockt.

Nach der Behandlung ist der heiße Knoten rechts oben nicht mehr erkennbar. Die restliche Schilddrüse ist wieder gut sichtbar. Sie hat ihre Arbeit wieder aufgenommen , da sie nicht mehr durch den heißen Knoten blockiert wird.

1.1.Indikation

Ideal geeignet zur Alkoholtherapie der Schildrüse ist das Solitäre Autonome Adenom mit einer Größe von 2 – 4 cm und gleichzeitig bestehenden Zeichen der Schildrüsenüberfunktion beim Patienten.

Solitäre heiße Knoten ohne laborchemische und klinische Zeichen der Hyperthyreose brauchen gar keine Therapie und müssen nur in regelmäßigen Abständen überwacht werden, um eine Größenzunahme und die Entwicklung einer Hyperthyreose rechtzeitig zu erkennen. Diese kleinen heißen Knoten haben so gar eine positive Wirkung , denn sie unterdrücken das Kropfwachstum der restlichen noch normalen Schilddrüse.

Mehrere heiße Knoten sind mit der Alkoholinjektion prinzipiell auch behandelbar. Allerdings braucht man einen geduldigen Patienten und einen geduldigen Doktor. Diese Patienten sollten besser mit Thyreostatika oder mit Radiojod therapiert werden, falls eine Überfunktion vorliegt. Auch eine subtotale Schildrüsenoperation ist in solchen Fällen eine gute Therapieoption.

Technik der PEI = Percutanenen Ethylalkohol Injektion SDC2 Therapie

• Szinti + Einverständnis müssen vorliegen
• Sonografische SD Untersuchung mit Auffinden des Autonomen Adenoms
• Markierung auf der Haut
• Fußpunkt und Stichwinkel mit dem Schallkopf festlegen
• Örtliche Betäubung mit ca 5 ml Xylocain, 5 Min Warten
• Aufziehen einer 10 ml Spritze mit 95 % reinen Äthylalkohol zb Fa Braun , Melsungen
• luftfreies Auffüllen eines Verlängerungsschlauches ( Heidelberger Verlängerung) mit Alkohol
• luftfreies Auffüllen der Injektionsnadel ( Gelbe Nadel) mit Alkohol
• Plazierung der Nadel unter Sonosicht mitten im Knoten
  • Knoten ist meist gut zu sehen , Nadel schlecht
  • Schallkopf und Nadel müssen in einer Ebene liegen
  • Nadel wird bewegt und damit besser sichtbar
• Langsame Instillation von ca 1 – 3 ml C2 in den Knoten je nach Größe,der Knoten färbt sich ganz hell an
• Ziehen der Nadel
• Wiederholung der Prozedur alle 4- 7 Tage 5 * hintereinander
• KontrollSzintigramm + TSH, FT3, FT4 nach ca 3 Monaten zur Erfolgsbeurteilung

Erfahrungen an Hand von Beispielen

• 1 Autonomes Adenom, das die restl SD unterdrückt mit Hyperthyreose
• 1 Autonomes Adenom, das die restl SD unterdrückt noch ohne Hyperthyreose
• 1 Autonomes Adenom innerhalb vieler anderer Knoten
• mehrere Autonome Adenome ==> besser operieren
• Sd Zyste
• 2.Serie öfter notwendig

Fall 1:

Frau E.   —   kleines autonomes Adenom li unten

( verkürzte Orginalbefunde )

1.3.1.1.Untersuchung im März 93:

Sehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

vielen Dank für die Überweisung Ihres/lhrer Patientin zur nuklearmedizinischen Schilddrüsendiagnostik.

Die Schilddrüsen-in–vitro-Funktionsproben ergaben:

Freies Trijodthyronin ( FT3-RIA) 2,8 pg/ml (norm.2,3-4,0 pg/ml)

Freies Thyroxin ( FT4-RIA) 8,8 pg/ml (norm. , 7-19 pg/ml )

TSlH-RlA 0,3 uU/ml  ( < 0, 1 Hyperthyreose ; > 5 Hypothyreose)

Szintigraphie vom 09.03.93:

Beidseits vergrößerte Schilddrüse. Aktivitätsverteilungsmuster inhomogen mit etwas erhöhter Speicherung im unteren Lappen abschnitt links. Bei Dorsalflexion des Kopfes wird das Jugulum ausgefüllt. Die Patientin klagte über starke Nervosität, Herzbeschwerden mit Herzjagen sowie über Atemnot.

Klinisch Struma der Größe I – II von vermehrter Konsistenz. Sie war schluckverschieblich und suprasternal abgrenzbar. Kein Halsvenenstau, kein Schwirren über der Schilddrüse. Augen o.B. Puls 100/Min., feinschlägiger Tremor.

Beurteilung:

Struma nodosa der Größe I – II mit regressiven Veränderungen. Stoffwechsellage euthyreot.

Therapie:

Es wird die Schilddrüsenhormonbehandlung mit z.B. 1 Tablette Jodthyrox für die Dauer eines Jahres empfohlen. Danach dürfte die ausschließliche Weiterführung einer Jodidbehandlung möglich sein. Eine nuklearmedizinische Kontrolluntersuchung wird in 1 Jahr empfohlen.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Kommentar: Bei dem offensichtlich vorliegendem kleinen autonomen Adenom ist eine Therapieempfehlung immer schwierig. Die restliche SD braucht Jod . Der autonome Knoten sollte eigentlich kein Jod bekommen. Am sinnvollsten ist in so einem Fall gar keine medikamentöse Therapie .

Um den autonomen Knoten li unten klar herauszuarbeiten , wäre vielleicht noch eine Suprressionsszintigrafie oder eine Sonografie sinnvoll gewesen.

2.Kontrolluntersuchung im April 94:

Sehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

vielen Dank für die Überweisung Ihres/lhrer Patientin zur nuklearmedizinischen Schilddrüsendiagnostik.

Die Schilddrüsen-in-vitro-Funktionsproben ergaben:

Freies Trijodthyronin (FT3-RIA) 2,7 pg/ml (norm.2,3-4,0 pg/ml)

Freies Thyroxin (FT4-RIA) 8,9 pg/ml (norm. , 7-19 pg/ml )

TSH-RlA 0,6 uU/ml < 0,1 Hyper; > 5 Hypo

Szintigraphie vom 19.04.94:

Nicht ganz symmetrisch konfigurierte Schilddrüse. Der rechte Lappen steht etwa um halbe Fingerbreite höher als der linke. Aktivitätsverteilungsmuster leicht inhomogen. Im unteren Lappenpol links kommt etwa eine haselnußgroße, umschriebene Zone erhöhter Speicherung zur Abbildung.

Die Mehrspeicherung ist ausgeprägter als bei der Voruntersuchung am 09.03.93.

Sonographie:

Schilddrüse beidseits etwas vergrößert.

Rechter Lappen 1,9 x 2,0 x 6,0 cm. Kleine Zyste im unteren Pol, sonst homogen.

Linker Lappen 1,7 x 2,1 x 7,2 cm mit einem kleineren echoarmen Knoten im unteren Pol, sonst homogen. Der echoarme Knoten hat einen Durchmesser von ca 1,1 cm.

Die Patientin klagte über leichtes Druck- und Engegefühl im Halse sowie über Nervosität. Sie nimmt seit etwa 1 Jahr Euthyrox. Bei der klinischen Untersuchung Struma der Größe I – II. Der Halsumfang hat gegenüber der Voruntersuchung gering abgenommen. Im unteren Lappenabschnitt links tastet man diskret eine etwa haselnußgroße Resistenz. Keine Hyperthyreosezeichen.

Beurteilung:

Struma nodosa der Größe I – II mit einer fokalen Autonomie im unteren Lappenabschnitt links (kompensiertes autonomes Adenom links). Stoffwechsellage euthyreot.

Therapie:

Es wird empfohlen, die z.Zt. durchgeführte Behandlung mit Jodthyrox ausklingen zu lassen.

Wegen der fokalen Autonomie erscheint ein expektatives Verhalten ohne spezielle Behandlung vertretbar. Grundsätzlich ist langfristig eine definitive Behandlung sinnvoll, entweder als OP oder Radiojodtherapie. Alternativ hierzu kann aber auch eine Destruktion der fokalen Autonomie mit hochprozentigem Alkohol durchgeführt werden. Dies ist hier möglich.

3.Behandlung der Patientin mit 5 maliger Injektion von 99 % Äthylalkohol

direkt in den Knoten links unten im wöchentlichen Abstand mit jeweils ca 1 ml Injektionsmenge.

( aus heutiger Sicht ist eine Therapie bei einem kleinen Knoten nicht unbedingt notwendig )

4.Kontrolluntersuchung nach der Alkoholtherapie

Kronach, 29.07.94

Sehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

vielen Dank für die Überweisung Ihres/lhrer Patientin zur nuklearmedizinischen Schilddrüsendiagnostik.

Die Schilddrüsen-in-vitro-Funktionsproben ergaben:

• Freies Trijodthyronin (FT3-RIA) 2,5 pg/ml
  • (norm.2,3-4,0 pg/ml)
• Freies Thyroxin (FT4-RIA) 9,5 pg/ml
  • (norm. ,7-19 pg/ml)
• TSH-RlA 0,6 uU/ml
  • < 0 , 1 Hyper ; > 5 Hypo

Szintigrafie vom 22.7.94:

Weitgehend symmetrisch konfigurierte Speicherung über allen Schilddrüsenabschnitten. Die bei der Voruntersuchung am 19.4.94 aufgefallene umschriebene Zone erhöhter Speicherung im unteren Lappenpol links kommt heute nicht mehr zur Abbildung. Bei der Patientin war eine fokale Autonomie im unteren Lappenabschnitt links in mehreren Sitzungen mit hochprozentigem Alkohol destruiert worden. Die heutige Untersuchung erfolgt zur Kontrolle. Die Patientin fühlt sich subjektiv wohl.

Bei der klinischen Untersuchung Schilddrüse im oberen Größennormbereich. Palpable Knoten waren nicht abgrenzbar, die Schilddrüse war schluckverschieblich und suprasternal abgrenzbar. Kein Schwirren über der Schilddrüse, keine endokrine Orbitopathie. Puls 104/min., arrhythmisch, diskreter feinschlägiger Tremor.

Beurteilung.

Eine fokale Autonomie im unteren Lappenpol links wurde erfolgreich mit hochprozentigem Alkohol destruiert. Die heutige Kontrollszintigrafie ergibt eine homogene Speicherung über der Schilddrüse. Stoffwechsellage euthyreot.

Therapie:

Die Verwendung eines jodierten Speisesalzes im Haushalt dürfte ausreichend sein. Es wird eine szintigrafische Kontrolluntersuchung in 6 Monaten empfohlen.

2.Fall: Frau V.  

Dekompensiertes autonomes Adenom re bei Struma multinodosa:

Bild vom 19.9.94 vor der Therapie:

siehe Bild am Anfang dieser Seite Bildbeispiel

Bild vom 14.11.94 nach 5 * lokale C2 Injektion,

siehe Bild am Anfang dieser Seite Bildbeispiel

3.Fall: Herr K ,

Großes solitäres autonomen Adenom und deutliche Hyperthyreose,

Größe ca 4 cm , soll eigentlich operiert werden,

nach 15 mal Injektion: Hyperthyreose weg , Knoten vernarbt und auf ca 1 cm verkleinert

Probleme

• meist lokale Schmerzen
• Hämatom um die Carotis ( sehr selten , einmal erlebt )
• entzündl.Schwellung des Sternocleidomastoideus ( sehr selten , einmal erlebt )
• Behandlung einer Zyste:Fieber + starke Schmerzen ( zu viel Alkohol instilliert )
• Stimmbandprobleme : bei über 50 eigenen behandelten Patienten nie erlebt.

Echte Kritik:

Dr. Gemeinhardt in Naila ,

Dr Spelzberg , Chirurg in München

Beide meinen es käme zu ausgeprägten Verwachsungen , und die SD wären danach sehr schlecht zu operieren.

( Kommentar : Die Verwachsungen kann man vielleicht vermeiden , wenn man die instillierte Alkoholmenge auf 2 ml pro Sitzung begrenzt und dafür lieber ein paar Sitzungen mehr durchführt.

Es ist außerdem zu hinterfragen , warum die Patienten nach der Alkoholtherapie operiert wurden . Wenn die Alkoholbehandlung zb bei multiplen heißen Knoten nicht erfolgreich war,  ist meines Erachtens eine Radiojodbehandlung der Operation vorzuziehen.

Wünschenswert wäre auch ein Verödungsstoff der nicht so leicht wegdiffundiert wie der Alkohol , ein Stoff der genau vor Ort liegen bleibt und seine Wirkung auf ca 2 cm begrenzt. )

Keine echte Kritik:

Angeblich gibt es keinen Wirkungsnachweis für die Alkoholtherapie.

( Kommentar: Wer ein einziges autonomes Adenom mit Alkohol erfolgreich behandelt hat, weiß das die Therapie einfach und wirksam ist. Man muß sich nur das Szintigramm und den Ultraschall vor und nach der Behandlung anschauen, dann ist jede weiter Diskussion überflüssig. Im Szintigramm ist die heiße Zone weg und die unterdrückte Restschilddrüse taucht wieder auf, im Ultraschall ist der vormals große Knoten auf einen kleinen Restknoten zusammengeschrumpft. )

Alkohol macht Krebs.

( Kommentar : über Jahrzehnte wurde Äthylalkohol zur Wunddesinfektion herangezogen, nie wurde dadurch ein Krebs erzeugt. Auch bei den vielen bisher veröffentlichten Fällen zur Alkoholbehandlung wurde nie ein Fall beschrieben, bei dem es durch die Behandlung zu Auslösung eines Schilddrüsenkrebses gekommen ist.

Alkohol kann Krebs erzeugen , wenn man über Jahrzehnte große Mengen hochkonzentrierten Alkohol schluckt , dabei die eigene Speiseröhre schädigt. Über den Weg der ständigen chronischen Entzündung wird schließlich ein Speiseröhrenkrebs ausgelöst. In der Leber kann es durch chronischen Alkoholkonsum zur Leberzirrhose und in deren Folge nach Jahrzehnten zum primären hepatozellulären Karzinom kommen. )

Es gibt keine Langzeiterfahrung mit der Alkoholbehandlung.

(Kommentar: Diese Argument war Anfang der 90iger Jahre noch stichhaltig, mittlerweile gibt es aber gute Erfahrungen über mehr als 10 Jahre . )

Die solitären heißen Knoten seien angeblich keine autonomen Adenome. Deswegen mußte auch der Name fokale Autonomie eingeführt werden.

( Kommentar: sowohl histologisch als auch sonomorpholgisch erfüllen solitäre heiße Knoten bei sonst normaler Schilddrüse alle Kriterien eines Adenoms. Es ist überhaupt kein Problem aus so einem Knoten eine Histologie zu entnehmen, um den Adenomcharakter zu beweisen. Letztendlich bringt dies aber dem Patienten nichts , so daß auf eine histologische Klärung meist verzichtet wird. Eindeutige histologische Befunde liegen dann vor , wenn der Knoten operativ entfernt wird. )

Aus pathophysiologischer Sicht soll es angeblich nichts bringen einen einzelnen Schilddrüsenknoten zu behandeln , da alle Zellen der SD potentiellen Autonomiecharkter haben und deswegen immer wieder neue heiße Knoten nachwachsen. Nur eine subtotale SD Operation oder eine Radiojodbehandlung sei effektiv.

(Kommentar: Medizin ist eine Erfahrungswissenschaft und jeder fleißige Schilddrüsenultraschaller oder SD Nuklearmediziner weiß , daß solitäre oder multiple heiße Knoten häufig , eine diffuse SD Autonomie aber sehr selten ist. Irgendwie scheinen zwar alle SD Zellen eine autonome Hormonproduktion aufnehmen zu können , in der Realität schaffen es aber nur wenige Zellen echt ungebremst ( und wohl auch monoklonal) zu wachsen. Diese schnellsten Zellen unterdrücken dann offensichtlich die anderen Wachstumskandidaten. Es resultiert ein echtes solitäres autonomes Adenom mit unterdrückter Restschilddrüse. Es macht in so einem Fall keinen Sinn gesundes Schilddrüsengewebe wegzuoperieren oder mit Radiojod zubehandeln, wenn man nur den solitären Knoten los werden will. Das Nachwachsen von heißen Knoten ist möglich , bei adequater Kropfvorbeugung nach der erfolgreichen Alkoholbehandlung aber selten und es erfolgt dann auch wieder über Jahre sehr langsam.)

Literatur

1.5.1:Gute deutsche Arbeit über das Thema

ND: 95073391 BASE: ME83

AU: Braun B; Blank W

TI: Farbdopplersonographisch gesteuerte perkutane Alkoholinstillation zur Therapie der funktionellen Schilddruesenautonomie.

(Color Doppler sonography-guided percutaneous alcohol instillation in

the therapy of functionally autonomous thyroid nodules)

SO: DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT,119 (47) 1607-12 /1994 Nov 25/

AB: In a prospective study, 26 patients (18 women, 8 men; mean age 74 (51-92) years) with clinically and biochemically confirmed hyperthyroidism and autonomous thyroid nodules, as proven by scintigraphy and colour Doppler ultrasound (CDUS), the nodular tissue was destroyed by alcohol injection. All patients had multinodular goitre, eleven with solitary adenoma and 15 with two or more adenomas. Under continuous CDUS monitoring 2-4 ml of 96% ethanol per injection were instilled in a total of 87 sessions (mean of 3.3 injections per patient). Minor side effects (pressure sensation, pain, reddening) occurred with five injections. The effect of the treatment was a reduction in size and cystic degeneration of the nodule, as well as decreased vascularization as demonstra ted by CDUS. A euthyroid state was achieved, without any additional thyrostatic drugs, within 5 weeks in 18 of the 26 patients, while in eight the initial carbimazole dosage could be reduced to a quarter. After 6 weeks 11 nodules had become scintigraphically inactive. In 12 patients the technetium uptake had been reduced and initially suppressed paranodular tissue again showed functional activity. These observations indicate that the described method is an efficacious and cost-effective out-patient procedure with few side effects for the treatment of hyperthyroidism associated with single or several autonomous thyroid nodules. The localization of the hyperactive adenomas should be done together with scintigraphy and CDUS.

Weitere gute deutsche Arbeit aus neuester Zeit

Paul Janowitz et al., Medizinische Klinik 2001;96: Seite 451-456

In einer Studie an 20 Patienten mit jeweils ein bis drei autonomen Adenomen untersuchten Privatdozent Dr. PAUL JANOWITZ und Kollegen vom Kreiskrankenhaus in Burg die Langzeitwirkung der Methode. Dabei führte man insgesamt 57 Punktionen unter Lokalanästhesie durch, pro Injektion wurden durchschnittlich 4,6 ml des 95 %igen Alkohols eingebracht.

Die Maximaldosis pro Injektion betrug 6 ml.

Diese Vorgehensweise führte bei 16 der 20 Patienten (80%) zum Erfolg. Sie erreichten nach der Behandlung eine periphere Euthyreose, der Nachbeobachtungszeitraum betrug durchschnittlich rund zwei Jahre.

Hormonsubstitution nicht erforderlich Die Behandlungen selbst wurden

gut vertragen. In etwa 25 % der Punktionen klagten die Patienten über ein Druckgefühl an der Injektionsstelle, und in ca. 20 % gaben sie lokale Schmerzen an. Zwar erreicht die Alkoholinjektion nicht die hohen Erfolgsquoten der Operation (95 °/o) oder Radiojodtherapie (92 %), doch birgt sie weniger Risiken. Die Kosten machen nur einen Bruchteil dessen aus, was für eine Operation (mehr als 7000DM) oder Radiotherapie (mehr als 6000 DM) aufzuwenden ist, betont Dr. Janowitz. Und bei keinem der Studienteilnehmer war nach der Therapie eine Hormonsubstitution

nötig.

1.5.2.In dieser Arbeit wurden nur hyperthyreote Patienten behandelt

ND: 94378920 BASE: ME83

AU: Ozdemir H; Ilgit ET; Yuecel C; Atilla S; Isik S; Cakir N;Goekcora N

TI: Treatment of autonomous thyroid nodules: safety and efficacy of sonographically guided percutaneous injection of ethanol.

SO: AJR. AMERICAN JOURNAL OF ROENTGENOLOGY, 163 (4) 929-32 /1994 Oct/

AB: OBJECTIVE. We evaluated the efficacy of sonographically guided percutaneous injection of ethanol as an alternative to surgery and administration of radioiodine, which have a higher risk of complications, for treatment of autonomously functioning thyroid nodules that may develop hyperthyroidism.

SUBJECTS AND METHODS.

Sixteen patients between 23 and 67 years of age who had solitary autonomous thyroid nodules were included in the study. The nodules were detected and evaluated using physical examination, measurements of hormonal levels, sonography, and scintigraphy.

Sonographically guided percutaneous injection of ethanol was repeated one to two times each week for a total of four to eight treatments. The amount of ethanol used was 0.5-9.0 ml per treatment, depending on the volume of the nodule.

RESULTS. Patients were followed up for at least 18 months. Clinical evaluation, including laboratory tests, showed that the patients‘ signs and symptoms subsided and hormones returned to normal levels in all cases. Scintigrams showed that the normal thyroid tissue that was suppressed before treatment regained normal function. Sonograms showed that the volume of the nodules decreased in 13 of 16 cases. No early or late permanent complications associated with treatment were noted.

CONCLUSION. Our results show that sonographically guided percutaneous injection of ethanol can be used as an alternative treatment of autonomous thyroid nodules with the aim of eliminating the possible risk factors of surgery and radioiodine. This method of treatment may be particularly desirable in patients who are poor candidates for surgery and who refuse standard treatment.

1.5.3 Langzeitergebnisse nach 4 Jahren

ND: 94112235 BASE: ME83

AU: Livraghi T; Paracchi A; Ferrari C; Reschini E; Macchi RM; Bonifacino A

TI: Treatment of autonomous thyroidnodules with percutaneous ethanol injection: 4-year experience.

SO: RADIOLOGY, 190 (2) 529-33 /1994 Feb/ IMD=9404

AB: PURPOSE: To evaluate the long-term efficacy of treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection under ultrasound guidance.

MATERIALS AND METHODS:

Treatment was performed in 101 patients. The mean ratio of injected ethanol volume to nodule volume was approximately 1.5; ethanol was usually administered in four to eight sessions.

RESULTS: Complete cure was achieved in 59 patients. Partial cure was achieved in 34 patients. Eight patients had remission of thyrotoxicosis but persistence of thyroidstimulating hormone level suppression and radionuclide uptake only in the nodule. The extent of the response was inversely proportional to the nodule volume. Marked nodule shrinkage was observed in all groups. No recurrences were observed. Transient vocal cord paresis occurred in four patients, with full recovery in all cases.

CONCLUSION: This method compares favorably with both surgery and radioiodine treatment, especially when the very low prevalence of posttreatment hypothyroidism is considered.

Zusammenfassung:

101 Patienten mit autonomen Adenom wurden behandelt. Nach 4 Jahren waren 59 Patienten komplett geheilt 34 Patienten zeigten einen Teilerfolg Bei 8 Patienten konnte die Hyperthyreose beseitigt werden. Der TSH Spiegel blieb aber suprimiert und der autonome Bezirk war im Szintigramm wieder nachweisbar.

Alle Knoten hatten sich deutlich verkleinert. Es kam zu einer vorübergehenden Stimmbandlähmung bei 4 Patienten, die sich aber komplett bei allen 4 Patienten zurückbildete.

1.5.4.Erste Arbeit in der die C2 Therapie des Autonomen Adenoms der SD beschrieben wird

ND: 90260218 BASE: ME83

AU: Livraghi T; Paracchi A; Ferrari C; Bergonzi M; Garavaglia G; Raineri P; Vettori C

TI: Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results. Work in progress.

SO: RADIOLOGY, 175 (3) 827-9 /1990 Jun/ IMD=9008

AB: Eight patients with autonomous thyroid nodules 2.4-4.3 cm in diameter received percutaneous ethanol injections (PEIs) under guidance by means of ultrasound (US). Sterile ethanol at 95% was injected with a 22-gauge needle and a 7.5-MHz probe with a guide device.

Each patient received one or two treatments, with 1-3 mL of alcohol (depending on the nodule size) per treatment, each week for a total of three to six injections per lesion. After a total of 36 injections in all eight patients, there were no complications. Follow-up ranged from 2 to 10 months. After therapy, symptoms subsided and hormonal levels became normal or reached the range of subclinical hypothyroidism. Scintigrams showed that the previously suppressed thyroid tissue had resumed functioning. At US, all nodules had shrunk. PEI was risk free and easy to perform. If these preliminary results are confirmed in a larger study with longer follow-up, the new treatment may become an alternative to surgical or radioiodine ablation of autonomous thyroid nodules.

1.5.5.Erste Arbeit in der die C2 Therapie des primären Leberzell CAs beschrieben wird

ND: 88277177 BASE: ME83

AU: Livraghi T; Salmi A; Bolondi L; Marin G; Arienti V; Monti F; Vettori C

TI: Small hepatocellular carcinoma: percutaneous alcohol injection–results in 23 patients.

SO: RADIOLOGY, 168 (2) 313-7 /1988 Aug/ IMD=8810

AB: Twenty-three patients with hepatocellular carcinoma less than 4.5 cm in diameter (32 lesions) were treated with a percutaneous injection of ethyl alcohol performed with ultrasound (US) guidance. No complications or sequelae occurred after 271 treatments. All lesions were smaller after 6-27 months follow-up. No evidence of hepatocellular carcinoma was present at fine-needle biopsy or contrast material-enhanced computed tomography (CT). No viable tumor cells were detected in four patients who subsequently underwent surgery. The 1-year survival rate of 12 patients was 91.7%. From these data, it can be concluded that percutaneous alcohol injection (PAI) is an appropriate first-line treatment for patients with small hepatocellular carcinoma lesions who are poor surgical risks. Given the risk of new nodular lesions occurring on resected livers and the risk of perioperative mortality, PAI might even be considered an alternative to surgery.

1.5.6.Stichworte

CT: ALCOHOL, ETHYL /*administration & dosage /adverse effects; THYROID GLAND/*ultrasonography; THYROID NODULE/*drug therapy /ultrasonography; ULTRASONOGRAPHY, INTERVENTIONAL/ AGED ; AGED, 80 AND OVER ; ENGLISH ABSTRACT ; FEMALE ;FOLLOW-UP STUDIES ; GOITER, NODULAR/drug therapy /ultrasonography; HUMAN ; HYPERTHYROIDISM/drug therapy /ultrasonography; INSTILLATION, DRUG ; MALE ; MIDDLE AGE ; PROSPECTIVE STUDIES ; REMISSION INDUCTION

Praktisches

Handwerkszeug

• ein gutes Ultraschallgerät mit 7,5 MHz Schallkopf
• eine 5 ml Spritze mit örtlichem Betäubungsmittel
• einen Markierstift
• 20 ml Ampullen mit 95 % reinen Äthylalkohol zb Fa Braun , Melsungen
  • http://www.bbraun.de/
• eine 10er Spritze
• einen Heidelberger Verlängerungsschlauch
• eine gelbe Injektionsnadel
• eine hilfreiche Schwester zur Injektion
• einen in Punktionsdingen geübten , geduldigen Doktor
• einen Patienten , der bereit ist 5 mal ambulant ca 10 Minuten Zeit zu investieren.

Bürokratie

Bitte Mitbringen zur ersten Sitzung :

• Überweisung vom Hausarzt an Facharzt für Innere Medizin zur Mitbehandlung
• Diagnose: Autonomes Adenom der Sd , Perkutane Alkohol Therapie
• Szintigramm muß vorliegen

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

Hiermit erkläre ich mich mit einer Alkoholbehandlung meiner Schilddrüse einverstanden. Sie dient dazu einen übermäßig hormonproduzierenden Knoten zu zerstören, um eine Überfunktion der Schilddrüse zu reduzieren oder zu vermeiden.

Über die Risiken und Nebenwirkungen dieser Therapie wurde ich ausreichend aufgeklärt. Insbesondere wurde ich daraufhingewiesen , daß es zu einer Schädigung der umliegenden Gewebe kommen kann. Normales Schilddrüsengewebe kann mit beeinträchtigt werden und insbesondere der Stimmbandnerv kann auch durch den Alkohol geschädigt werden , was im schlimmsten Fall zu einer einseitigen Stimmbandlähmung führen kann.

Der hochkonzentrierte Alkohol kann zu einer Entzündungsreaktion und zu Schmerzen der Schilddrüse und ihrer Umgebung führen. Dies läßt sich am besten durch ein herkömmliches Schmerzmittel wie Aspirin, Benuron oder Ibuprofen behandeln. Auf das verwendete Lokale Betäubungsmittel kann es in ganz seltenen Fällen zu einer allergischen Reaktion kommen , die bis zu einem Kreislaufschock führen kann.

Sollten stärkere oder anhaltende Schmerzen oder sonstige schwerwiegende Probleme im Zusammenhang mit der angewandten Therapie auftreten, kann und werde ich mich umgehend an den behandelnden Arzt CA Dr.Heckhausen oder OA Dr.Hoffmann Tel 09261 590 Frankenwald Klinik Kronach wenden.

…………………………………………………

( Unterschrift des Patienten)

Geschichte der perkutanen Alkoholtherapie

• Alkoholtherapie des Nervenplexus am Tr.Coeliacus bei Pankreas CA ( Breidenbaugh LD JAMA 1964 )
• Alkoholtherapie des primären Leberzell CA
• Alkoholtherapie d.Epithelkörperchen Adenoms bei primär.HPT
• Erste Veröffentlichung der Alkoholtherapie des Aut.Adenoms der SD 1990 Livraghi T Radiology s 827 – 829
• Vier Jahres Erfahrungsbericht an Hand von 101 Patienten
• Anwendung der Alkoholtherapie auch bei kalten Sd Knoten

Vergleich mit Abwarten , OP , Radiojodbehandlung

Abwarten:

• Bei euthyreotem Stoffwechel Therapie der Wahl
• Spontanremissionen gibt es keine
• Jodgabe , die für die restliche SD wünschenswert wäre , ist problematisch
• in 2 – 3 % / Jahr Entwicklung einer manifesten Hyperthyreose
• Kontrastmitteluntersuchungen problematisch

Operative Therapie

• Immer noch Standardtherapie
• Probleme bereiten der Hypoparathyreoidismus und die Recurrensparese
• Viele Patienten haben Angst vor der Operation und der Vollnarkose

Radiojodtherapie

• Aufwendig und nur in Zentren möglich
• lange Wartezeiten
• hohe Radiojoddosen erforderlich
• da Autonome Adenom im Vergleich zum Basedow weniger strahlensensibel sind
• Hypothyreose in einem höheren Prozentsatz der Patienten als Langzeitfolge

Zusammenfassung:

Die PEI des autonomen Adenoms der SD ist

• billig,
• einfach durchführbar,
• gut wirksam,
• risikoarm
• ambulant durchführbar
• wiederholbar
• Erste positive Langzeitergenisse über 10 Jahre liegen vor
• Es kommt zu keiner Hypothyreose

Die Therapie sollte nur durchgeführt werden , wenn genügend Erfahrung mit der US gezielten Punktion von Organen vorliegt.

Internetlinks zum Thema

http://www.med.uni-marburg.de/dgim/IMFFO000X/IMFFO005XXXBV00007.HTM

Uni Leipzig

http://www.med.uni-muenchen.de/neuperlach/pei3medkmn.html

Uni München , Neuperlach

Prof. Dr. Dietrich Groenemeyer, Inhaber des Lehrstuhls fuer Radiologie und Mikrotherapie an der Universitaet Witten/Herdecke

http://www.microtherapy.de

Paul Janowitz, Priv.-Doz. Dr. med.

• Chefarzt der Inneren Klinik,
• DEGUM-Ausbilder, Krankenhaus Burg,
• Akademisches Lehrkrankenhaus der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg
• Email:    Janowitz@freenet.de
• Telefon: 00493921-961300
• Telefon  00493921-961301
• Fax  00493921-961340
• KKH Burg, 39288 Burg, Germany

Orginaltexte

Medical Tribüne � 36. Jahrgang � Nr. 41 � 12. Oktober 2001 Medizin

Alternative bei Hyperthyreose

Alkohol schrumpft autonome Adenome

BURG – Die ultraschallgesteuerte Alkohblinjektion ist bei autonomen Adenomen der Schilddrüse eine preiswerte Alternative  zur Operation oder Radiojodtherapie. Die Erfolgsquoten liegen zwar nicht ganz so hoch, doch dafür ist die Methode nebenwirkungsarm.

Wenn Teile der Glandula thyreoidea  sich verselbstständigen und das Schilddrüsenhormon in die Höhe treiben, dann ist normalerweise bald die Operation oder eine Radiojodtherapie angesagt. Helfen kann aber auch die Injektion von Alkohol. Hochprozentiges führt zu einer Nekrose der heißen Knoten und lässt sie so schrumpfen.

In einer Studie an 20 Patienten mit jeweils ein bis drei autonomen Adenomen untersuchten Privatdozent Dr. PAUL JANOWITZ und Kollegen vom Kreiskrankenhaus in Burg die Langzeitwirkung der Methode. Dabei führte man insgesamt 57 Punktionen unter Lokalanästhesie durch, pro Injektion wurden durchschnittlich 4,6 ml des 95 %igen Alkohols eingebracht.

Die Maximaldosis pro Injektion betrug 6 ml.

Diese Vorgehensweise führte bei 16 der 20 Patienten (80%) zum Erfolg. Sie erreichten nach der Behandlung eine periphere Euthyreose, der Nachbeobachtungszeitraum betrug durchschnittlich rund zwei Jahre.

Hormonsubstitution nicht erforderlich Die Behandlungen selbst wurden

gut vertragen. In etwa 25 % der Punktionen klagten die Patienten über ein Druckgefühl an der Injektionsstelle, und in ca. 20 % gaben sie lokale Schmerzen an. Zwar erreicht die Alkoholinjektion nicht die hohen Erfolgsquoten der Operation (95 °/o) oder Radiojodtherapie (92 %), doch birgt sie weniger Risiken. Die Kosten machen nur einen Bruchteil dessen aus, was für eine Operation (mehr als 7000DM) oder Radiotherapie (mehr als 6000 DM) aufzuwenden ist, betont Dr. Janowitz. Und bei keinem der Studienteilnehmer war nach der Therapie eine Hormonsubstitution

nötig.

Paul Janowitz et al., Med Klin 2001;

96:451-456

AR

Computergestuetzte Injektionen gegen Knochenkrebs

Deutsche Krebsforscher haben eine neue Behandlungsmethode fuer solche  Krebspatienten entwickelt, die von Tochtergeschwueren in den Knochen der  Wirbelsaeule befallen sind. Am Institut fuer Mikrotherapie in Bochum gelang es,  mit Injektionen von hochprozentigem Alkohol in den Wirbelkoerper das  Tumorwachstum in 82 von 100 Faellen zu bremsen oder zum Stillstand zu  bringen. In einem Drittel der Faelle konnte sogar das Wachstum der  geschaedigten Knochen wieder angeregt werden.

Angewendet wird die Behandlung nur bei Patienten, die an Krebs erkrankt sind und bei denen der Primaertumor schon Tochtergeschwuere in die Wirbelsaeule  ausgestreut hat. Die Krebszellen zersetzen die Wirbelsaeule. Dadurch droht den  Patienten Laehmung oder sogar der Tod. Die Ausbreitung der Tumore ist zudem  mit starken Schmerzen verbunden.

Mit Hilfe eines Hochleistungstomographen, der den AErzten Bilder der Wirbelsaeule liefert, koennen Injektionsnadeln nun sehr nah an die zersetzten  Wirbel herangefuehrt werden, ohne das Rueckenmark zu verletzen. Die Injektion  des 96%igen Alkohols „Ethanol“ schaedigt die Krebszellen so stark, dass ihr  Wachstum gestoppt oder gebremst wird. Gleichzeitig werden die  schmerzempfindlichen Nervenzellen „lahmgelegt“. Dadurch sind die Patienten  nach der Behandlung weitgehend schmerzfrei.

Quelle: Private Universitaet Witten/Herdecke GmbH, 2.6.99

Prof. Dr. Dietrich Groenemeyer, Inhaber des Lehrstuhls fuer Radiologie und Mikrotherapie an der Universitaet Witten/Herdecke

http://www.microtherapy.de

Wer macht PEIT = Perkutane Ethanol Injection of the Thyreoidea ?

Dr.K.P.Braun , Abteilung Innere Medizin , Pfullendorf

Erfahrung ab 1994 159 Patienten

Universität Marburg , Zentrum für Innere Medizin

Prof.Dr.Armin E.Heufelder sieht die Sache skeptisch

Alkohol-Konzentrat 95% Braun Ap (B | BRAUN)

Lösung als Infusionszusatz

Zusammensetzung.:

• 100 ml enth.: Ethanol 95 ml in Wasser für Injektionszwecke entspr. 2253 KJ (525 kcal).

Anwendung.: Linderung von Entzugssymptomen bei Alkoholikern (z. B. zur Delirprophylaxe in der operativen Medizin und nach Trauma).

Gegenanz.: I 11. Epilepsie.

Schwang.: Kontraind. Gr 7 .

Stillz.: Kontraind. La 4 .

Wechselw.: I 11

Warnhinw.: Enthält Ethanol! (95 Vol.-%)

Hinw.: Nur als Zusatz zu Infusionslösungen.

Dos.: I.v. max. 7-10 ml/h reinen Alkohols.

Lag.: Verfalldatum!

AP.: 10×10 Amp. 20 ml.